Tento přístup není schválen American Academy of Pediatrics.

Když sedím v bytě plném vybalených krabic a nevrlých dětí, jen pár dní od cesty 1 600 mil do 3. patra a lepšího života kousek za Bostonem, připadá mi úkol napsat příspěvek poněkud skličující. Ale musím přiznat, že toto nové město není bez potenciálu pro budoucí inspirativní úvahy. Ve skutečnosti jsem obklopen nepravidelnou medicínou všech tvarů, velikostí a ředění.

Vedle je chiropraktik, který léčí Tourettův syndrom a podle brožury dostupné před vchodem na kliniku používá interní rentgenový přístroj pouze u vybraných pacientů, kteří to skutečně potřebují. Pár budov ode mě je akupunkturista, který léčí atletická zranění pomocí ušní akupunktury a kinesio-tapu a přitom hojně sype odkazy na svou praxi „sportovní medicíny“ a „ortopedie“ v propagačních materiálech kliniky. Ale aspoň mě uklidnilo, že akupunktura je naprosto neškodná, protože je to přírodní lék. Konečně, o blok dál na silnici, dokončuji můj uvítací výbor woo klinika, která používá homeopatii k léčbě téměř všech skutečných a fiktivních stavů pod sluncem. Podíval jsem se na jejich web a je dobře, že stěny jsou dobře izolované, jinak by moji sousedé byli jistě nuceni ignorovat zvuk mého čela bušícího do dřevěného stolu jako flagelantský mnich doufající v boží zásah.Takže kvůli času a zdravému rozumu mířím tímto příspěvkem na nějaké pěkně nízko visící ovoce. Jak nízko se ptáš? Nevhodné předepisování antibiotik na zjevné virové infekce je uvedeno na prvním místě v příspěvku Americké pediatrické akademie ke kampani Choosing Wisely. O Choosing Wisely jsem se stručně zmínil v předchozím příspěvku, ale bylo to vysvětleno trochu podrobněji v diskusi před více než rokem Scottem Gavrou, vlastním vědecky podloženým drogovým specialistou SBM. Samozřejmě myslím ten výraz v pohodě, Roland z Gileadu z románů Temná věž, který doufám ocení.

Bohužel to vypadá, jako by byla kampaň z velké části ignorována, protože povědomí o ní dosáhlo vrcholu v únoru, kdy 17 skupin, z nichž AAP byla jednou z nich, přispělo seznamy klinických ne-ne. A dokonce došlo i k určitému odporu, který mi upřímně připadá dost hloupý. Doufejme, že existují plány na zvýšení povědomí veřejnosti a lékařů v blízké budoucnosti.

Jedna kritika, která rozhodně není platná, je, že problémy vznesené AAP nejsou relevantní pro praxi v reálném světě. AAP prošla dlouhým procesem, aby určila svých „Pět věcí, na které by se měli lékaři a pacienti ptát“:

Americká akademie pediatrů použila k vytvoření svého seznamu třífázový proces. Pomocí různých komunikačních prostředků Akademie online, tisku a sociálních médií vyzvala první fáze vedení 88 národních výborů, rad a sekcí Akademie pro klinickou a zdravotnickou politiku, aby předložili potenciální témata prostřednictvím online průzkumu. Druhá etapa zahrnovala odborný přezkum a hodnocení řídících skupin, které dohlížejí na funkce výborů, rad a sekcí. Na základě souboru kritérií (důkazy dokládající neprokázaný klinický přínos, potenciál způsobit poškození, nadměrně předepisované a využívané a spadající do působnosti pediatrie) byl seznam více než 100 témat zúžen na pět. Nakonec byl seznam přezkoumán a schválen představenstvem a výkonným výborem Akademie.

Jsem tedy přesvědčen, že představují obavy, které jsou důležité, vyžadují naléhavé řešení a přiměřeně reprezentují názory velké většiny pediatrů. Ale bavíme se jen tak?

Navzdory některým slušným důkazům, že celkové předepisování antibiotik v pediatrické populaci za poslední dvě desetiletí pokleslo, se zdá, že trend stagnoval a stále dochází k poměrně rozsáhlému nadměrnému užívání. Toto nadužívání přichází především ve formě doporučování antibiotik na ve skutečnosti samozřejmé virové infekce horních a dolních cest dýchacích a ušní infekce, které zůstávají diagnózou číslo jedna vedoucí k předepsání antibiotik, přestože se většina případů vyléčí bez jiná intervence než TLC nebo chiropraktická péče. Zneužívání, ne-li nadměrné předepisování, přichází také ve formě psaní pro novější a širší přípravky, kdy starší a užší antibiotika jsou stejně a často účinnější, ale to je téma snad na jiný příspěvek.

Nevhodné používání antibiotik má za následek značné zbytečné náklady na zdravotní péči, zvyšující se výskyt infekcí rezistentními organismy a časté nežádoucí účinky od dosti benigní řídké stolice po život ohrožující/měnící se kožní stavy (Stevens-Johnsonův syndrom) a smrtelné alergické reakce. Antibiotika možná zachránila bezpočet životů a doufejme, že v tom budou pokračovat i v daleké budoucnosti, ale navzdory tomu, čemu se mnozí zdají věřit, nejsou bez rizika.

Jak je to tedy s námi pediatry? Proč nemůžeme nechat naše nelatexové vyšetřovací rukavice značky Hannah Montana z bločku s recepty pokaždé, když má malý Timmy rýmu nebo kašel? Proč nenasloucháme dobře míněným odborníkům z AAP a našim vlastním vnitřním hlasům? Abych to řekl na rovinu, je to proto, že medicína je těžká. Je to chaotické, je to komplikované a praktikují to lidé sužovaní stejným sklonem k zaujatosti a intelektuální lenosti jako všichni ostatní.

Pediatrie je podle mého zaujatého názoru obzvláště obtížná. Naši pacienti s námi většinou nemohou nebo nechtějí (teenageři) ani mluvit, takže se musíme spoléhat na popis příznaků z druhé ruky. Naši pacienti, přiznávám, nemají tendenci onemocnět tak vážně nebo tak často jako průměrný dospělý pacient, ale na těžce nemocném nebo mrtvém devítiletém dítěti je něco zásadně, byť subjektivně odlišného, ​​než na těžce nemocném nebo zemřelém 90-letý. Možná to vyvažuje věci. Věřte mi, že to není žádný piknik pro žádného lékaře, který se stará o nemocné a/nebo umírající, a samozřejmě to není žádná soutěž. Ale nikdy neuslyšíte, že by lidé říkali, že to byl jen Timmyho čas a že žil dobrý život, nebo že si to udělal sám se životním stylem.

Na jednání s rodičem je také něco velmi odlišného. Opět platí, že děti bývají docela zdravé a nejběžnější nemoci jsou obvykle samy omezující. Samozřejmě existuje mnoho výjimek, ale děti obvykle onemocní, ale ne nemocné, jak děti rády říkají. Alespoň si myslím, že to říkají. Jsem si docela jistý, že to některé děti říkají, ale budu se muset znovu podívat na 3. řadu Good Luck Charlie, abych si byl jistý. Velmi málo mých pacientů sleduje Game of Thrones nebo dokonce The Sopranos. Tohle je život, který jsem si vybral.

Jeden z mých oblíbených citátů s překonanými rekordy, které se jen zřídka nepodaří vyvolat u sester během vyučování důvěrné zasténání, je, že děti se obvykle zlepší navzdory tomu, co děláme, ne kvůli tomu. Ale rodiče to tak často nevidí. Zdá se, že mnoho rodičů interpretuje každý příznak nebo symptom jako vzdálený, ale rychle se blížící umíráček. Může být tedy podstatně obtížnější vysvětlit, proč je lepší nedělat nic než něco, a vyvrátit domněnku, že hazardujeme se životem jejich dítěte. „Nedělej jen něco, stůj tam“, to je další dobrý nápad. „Mistrovská nečinnost“ je také. Někde dětská sestra, se kterou jsem pracoval, jen protočil očima.

Pak jsou chvíle, kdy se zdá, jako by rodiče našich pacientů byli rovnoměrně rozděleni mezi lidi, kteří předkládají seznam požadavků, a lidi, kteří odmítají ukončit konverzaci mobilním telefonem, zatímco se pokoušíte odebírat anamnézu nebo dávat doporučení k léčbě, ale uznávám, že pravděpodobně zde hraje roli určitá selektivní zkreslení.